238 стандарт медицинской помощи больным варикозным расширением вен нижних конечностей

к приказу Министерства

от 22 ноября 2004 г. № 238
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1.Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления

Фаза: первичной диагностики

Стадия: 1-2 степень

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.2 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 6 МЕСЯЦЕВ

Эластическая компрессия нижних конечностей

Средства, влияющие на систему свертывания крови

* – анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** – ориентировочная дневная доза

*** – эквивалентная курсовая доза

2.Модель пациента

Нозологическая форма: варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой, варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением

Фаза: первичной диагностики

Стадия: 3 степень

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. ДИАГНОСТИКА

Диагностика варикозной болезни нижних конечностей

Поставить диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей не является сложной проблемой. Синие, некрасивые вены под кожей, «сосудистые звездочки», варикозные узлы, огромные «гроздья винограда» – любой врач, увидев такую картину не сомневаясь, скажет Вам о наличии варикоза. Однако только флеболог сможет четко поставить не только диагноз, но и стадию заболевания, а так же расскажет о современных методах лечения и профилактики этой патологии.

Одним из основных методов обследования пациентов, страдающих варикозной болезнью, является ультразвуковая диагностика (дуплексное ангиосканирование).

В настоящее время дуплексное ангиосканирование является основным и в большинстве случаев единственным достаточным методом исследования при всех видах патологии вен нижних конечностей.

Показания для проведения УЗ- диагностики:

• наличие изменений венозной системы (варикозные изменения, сосудистые узелки);
• частые или внезапные отеки ног;
• боль в ногах при ходьбе, работе, в состоянии покоя;
• уплотнения или выпуклость вен на нижних конечностях;
• тяжесть в ногах, усталость;
• частое онемение конечностей;
• периодические ночные судороги;
• появление высыпаний, пятен, зуда в области голени;
• появление пигментации в области голени;

Только после проведения исследования венозного кровотока и состояния клапанного аппарата вен можно поставить правильный диагноз и определиться с дальнейшей тактикой лечения пациента.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование – «золотой стандарт» диагностики заболеваний венозной системы, принятый во всем мире. Можно констатировать, что появление этого метода привело к радикальному пересмотру многих положений практической флебологии. Этот метод позволяет выявить наличие патологических рефлюксов крови или препятствий кровотоку в различных отделах венозной системы и оценить характер и протяженность поражения. Исследование проводится в стандартных зонах – нижняя треть голени, подколенная ямка и паховая область. Иногда сканируют вены и в других областях, если это необходимо для уточнения особенностей поражения венозной системы.

Преимущества метода дуплексного сканирования :

• точность и детализация локальных участков (эффективно при тромбозе);
• подробная картина деформации вен;
• не имеет противопоказаний;
• безболезненно и безопасно;
• процедура длится полчаса.

Режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) – позволяет окрасить просвет сосуда в один из цветов, в зависимости от направления движения крови по сосуду. Как правило, красный цвет кодирует кровоток, направленный к ультразвуковому датчику, который держит производящий исследование врач, а синий – от датчика. Одновременно интенсивностью цвета кодируется скорость кровотока: чем ярче синий или красный цвет, тем выше скорость движения частиц крови, которую он кодирует.

Импульсный допплеровский режим (УЗДГ) – главной задачей допплерографии является оценка состояния вен и их клапанов. Для этого исследуются несколько участков на ногах, где расположены основные глубокие и подкожные вены. УЗДГ позволят быстро и точно определить проходимость глубоких и поверхностных вен, оценить работу клапанов, скорость кровотока. Этого вполне достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз и выработать рациональную тактику лечения.

Лабораторная диагностика – неотъемлемая часть лечения и контроля состояния пациентов с венозной патологией. Не секрет, что основная проблема варикозной болезни – вероятность тромбообразования и осложнений, связанных с этим патологическим процессом. Регулярный контроль над показателями крови, своевременная их коррекция – это одна из составляющих успешного лечения варикоза. Собственная лабораторная база Клиники позволяет решать данную задачу, не выходя за её порог. У нас пациенты могут, при необходимости, сдать весь комплекс анализов перед операцией.

Диагностика является важнейшим этапом лечения варикоза, благодаря которому флеболог хирург не только определяет стадию развития болезни, но и подбирает наиболее оптимальный вариант лечения заболевания.

Исследование гемостаза

Главные вклад (активная вкла

Гемостаз организма отвечает за жизненно важные функции:

• сохранение крови в жидком состоянии в сосудах;
• образование тромбов при любых повреждениях кровеносных сосудов.

Клетки крови, стенки сосудов, белок и плазма принимают активное участие в процессе свертываемости крови.

Что такое плазменный гемостаз организма?

Совокупность фибринолиза (система растворения тромбов), антикоагулянтной системы и системы коагуляции, называют плазменным гемостазом организма. Тромбы состоят из фибриновых волокон. Параметры свертывания крови, отвечают за скорость их образования. При нарушении работы систем гемостаза отмечаются такие физиологические изменения:

• гипокоагуляция (сниженная свертываемость крови);
• тромбофилия (увеличенное образование тромбов);
• гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови).

Более точно диагностировать состояние организма (систем гемостаза), возможно, после лабораторного исследования (коагулораммы). Лабораторный анализ покажет развернутую картину о состоянии клеточных элементов крови. Информативность метода доказывает свою важность в диагностировании серьезных заболеваний (тромбофлебитов, тромбозов нижних конечностей).

Диагностика тромбозов

Тромбозы, как правило, протекают без ярко выраженной симптоматики. Повышению образования тромбов, предшествует множество факторов:

• избыточный вес;
• варикозное расширение вен;
• прием гормональных препаратов;
• гормональный дисбаланс организма;
• длительная неподвижность конечностей;
• онкологические заболевания.

Нередко, тромбоэмболии спонтанно возникают, в качестве осложнений после перенесенных травм, операций, самолечения. Высокий процент смертности дают осложнения после химиотерапии, онкологических заболеваний.

Для женщин тромбозы, чреваты последствиями, возникает фосфолипидный синдром, способный вызвать выкидыш на раннем сроке беременности или преждевременные роды.

Склонность к образованию тромбов может быть как приобретенной, так и врожденной при нарушениях свертываемости крови. Опытный флеболог диагностирует конкретную форму тромбоза после ряда назначенных лабораторных и скрининговых исследований.

Главные виды скрининга при исследовании гемостаза

Диагностировать заболевания венозной системы необходимо в несколько этапов:

1. лабораторный (общий анализ крови, проведение протромбинового теста, исследование на волчаночный антикоагулянт, анализ РФМК, на антитромбин 3, протеины C, S, определение уровня гомоцистеина, фибриногена, анализ на антикардиолипиновые антитела, анализ на индекс АПТВ, исследование активности факторов Виллебранта, определение тромбинового времени).
2. диагностирование генетических мутаций. Дифференцированный диагноз можно поставить с помощью скрининговой диагностики. Это даст возможность выявить тромбофлебит, тромбоз на начальных этапах.

Лечение варикоза рекомендации

Причины возникновения

Основными причинами возникновения варикозной болезни – считается:

• Наследственность – наличие данного заболевания у нескольких членов семьи (родителей, бабушек, тетушек).
• Беременность добавляет риск. Изменение гормонального фона в организме будущей мамы — снижает тонус венозных стенок, что приводит к расширению сосудов и нарушению работы венозных клапанов. Растущая матка постепенно увеличивает давление на область малого таза, что создает затруднение оттоку крови.
• Ожирение. Увеличение массы тела повышает нагрузку на ноги и на сердечно — сосудистую систему.
• Склонность к запорам. Постоянно переполненная прямая кишка отрицательно влияет на нарушение кровообращения в малом тазу.
• Длительное ношение чулок с резинкой и тесной обуви, на высоком каблуке (требуемый по месту работы дресс — код).
• Особенности профессиональной деятельности (продолжительное пребывание в положении стоя или сидя, подъем и переноска тяжестей).
• Курение, злоупотребление алкоголем.
• Нарушение гормонального фона при заболевании щитовидной железы, сахарного диабета и других болезней эндокринной системы.

Начальная стадия заболевания может никак себя не проявлять. Дальнейшее развитие варикоза сопровождается быстрой усталостью, болью и тяжестью в ногах, небольшими отеками, ночными судорогами, жжением по ходу вен. Могут проступать сосудистые рисунки — «звезды», «сетка». Если никаких мер не предпринимается, то болезнь прогрессирует дальше. На ногах появляются некрасивые, вздутые вены и узлы, увеличивающиеся после долгого сидения или стояния, к вечеру голени и стопы выглядят отечными.

На этом этапе могут образовываться тромбы. Со временем кожа голеней становится более плотной и темной (вплоть до коричневато-бордового цвета). Могут появляться трофические изменения (трофические язвы), плохо поддающиеся лечению.

• Осмотр врачом, при котором устанавливается характер и стадия болезни.
• Ультразвуковое исследование (допплерография)
• Ангиография – рентгенография, после внутривенного введения контрастного вещества.

Лечение назначается врачом-флебологом, после тщательного обследования.

1. Медикаментозное лечение включает в себя применение препаратов укрепляющих и уменьшающих проницаемость сосудистой стенки (флеботоники и венотоники).
2. Склеротерапия – в больную вену вводится препарат, склеивающей ее.
3. Хирургические методы бывают нескольких видов, о каждом из них — дает подробную информацию врач.

В целях профилактики развития варикозной болезни ног во время беременности необходимо помнить, что противопоказания при варикозе на ногах – это провоцирующие факторы (статические нагрузки, наследственная (генетическая) предрасположенность и др.). Женщинам в период беременности (особенно в последний триместр) необходимо:

• носить лечебное белье – компрессионный трикотаж (степень компрессии – 1 кл.);
• делать водные процедуры с прохладным обливанием ног;
• выполнять комплекс легких динамических упражнений в положении сидя и лежа (при этом исключать статические нагрузки!).

Такие меры позволят уменьшить риск возникновения отечности ног к вечеру.

Неотъемлемой частью лечения варикозной болезни являются физиотерапевтические мероприятия (с учетом того, какие имеются противопоказания при варикозе на ногах). Правда, необходимо принимать во внимание, что занятия спортом несколько усложняются по причине отсутствия возможности напрягать и расслаблять мышцы. В то же время, именно в состоянии расслабленности мышцы ослабляют давление на вены, улучшая тем самым их пропускную способность. В медицине известно немало примеров, когда спорт помогал побеждать варикозные заболевания. Разумеется, речь идет не о профессиональных видах спорта…

Бег. Разрешается, если речь идет о регулярных умеренных тренировках на свежем воздухе. Такая форма физической нагрузки является универсальной, но при этом рекомендуется одевать компрессионный трикотаж.

Езда на велосипеде. Разрешается крутить педали на обычном велосипеде, где нагрузка на ноги распределяется более-менее равномерно. Не путать с ездой на велотренажере!

Ходьба на лыжах. Нет противопоказаний. Рекомендуется, как и обычная ходьба.

Ходьба (в т. ч. по беговой дорожке). Это лучший способ избавиться от венозного застоя в ногах! Рекомендуется спокойный шаг с чередованием подъемов/спусков по лестнице. Нельзя забывать о компрессионном трикотажном белье!

Фитнес. Разрешается, если исключить интенсивность упражнений и силовые нагрузки. Если варикоз «дорос» до серьезной стадии, тогда занятия фитнесом придется отложить.

Плавание. Настоятельно рекомендуется. Плавание способствует расслаблению икроножных мышц и нормализации циркуляции крови, повышается эластичность кожи и стенок сосудов.

Аквааэробика. Выполнение танцевальных движений в воде «смягчает» нагрузки на суставный аппарат, систему кровообращения, в целом.

Бодибилдинг. Есть противопоказания при варикозе на ногах. Силовые упражнения – выпады с гантелями, становая тяга, приседания со штангой запрещаются. При варикозе нельзя поднимать вес более 5-ти кг.

Йога. Разрешается, т. к. дыхательная гимнастика и упражнения йоги не подразумевают тяжелых физических нагрузок.

Пилатес. Разрешаются занятия гимнастикой, т. к. при выполнении медленных упражнений всегда есть возможность сконцентрировать внимание на дыхании. Это способствует притоку кислорода в клетки тканей.

Помня о многочисленных запретах, нужно продолжать бороться с заболеванием, во что бы то ни стало!

1.5. Классификация болезней вен нижних конечностей

I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса

II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам

III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам

1 — синдром «тяжелых ног»

2 — преходящий отек

3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема

Используя данную классификацию, легко сформулировать диагноз. Например:

III (трофические расстройства)

Нижняя полая вена

Характер поражения вен:

C0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации

C1: Телеангиэктазии / ретикулярные вены.

C2: Варикознорасширенные вены C3: Отек

C4a: Пигментация и/или венозная экзема

C5: Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

C6: Кожные изменения, указанные выше, и активная язва

A: Без симптомов

S: С субъективными симптомами (тяжесть, чувство распирание, судороги и др.)

II. Этиологическая классификация (E)

Еc: Врожденное заболевание

Еp: Первичное с неизвестной причиной

Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.

En: Не удается установить причину заболевания

III. Анатомическая классификация (A)

1. Телеангиэктазии и ретикулярные вены
2. Большая подкожная вена выше колена
3. Большая подкожная вена ниже колена
4. Малая подкожная вена
5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ AD: Глубокие вены
6. Нижняя полая
7. Общая подвздошная
8. Внутренняя подвздошная
9. Наружная подвздошная
10. Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др.
11. Общая бедренная
12. Глубокая бедренная
13. Поверхностная бедренная
14. Подколенная
15. Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные)
16. Мышечные — икроножные, камбаловидные и др. АР: Перфорантные вены
17. Бедра
18. Голени

An: Нет изменений в венозной системе

IV. Патофизиологическая классификация

Pr,o: Рефлюкс + обструкция

Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено

V. Клиническая шкала (подсчет баллов)

Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств

Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный/ умеренный; 2 — выраженный.

«Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная

Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная

Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный

Язва, размер (самой большой язвы): 0 — отсутствие; 1 — 2 см в диаметре;

длительность существования язвы: 0 — отсутствие; 1 — 3 мес;

рецидивирование язвы: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно;

количество язв: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные

VI. Шкала снижения трудоспособности

— бессимптомное течение

1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств

2 — больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств

Для облегчения восприятия и использования этой классификации введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:

Также обязательно указывается дата проводимого обследования.

Таким образом, диагноз:

Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени.

ХВН 2. шифруется следующим образом:

Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr

Несмотря на все положительные стороны, несомненно, отрицательной стороной классификации СЕАР является ее громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все ее 40 пунктов. В 2009 г. сотрудниками Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова была создана программа для персонального компьютера, работающая под MS Windows и позволяющая за 2—3 с зашифровать диагноз по данной классификации. Эта программа явилась основой для создаваемых программных комплексов, позволяющих автоматизировать работу флеболога и упростить статистические вычисления. Использование классификации СЕАР очень удобно при использовании компьютерной техники для обработки массивов данных. В эпидемиологических исследованиях использование единой методологии оценки тяжести ХЗВНК на основе классификации СЕАР позволяет стандартизировать полученные результаты наблюдений. Это крайне важно как в научном плане, так и чисто в практическом, например для планирования работы имеющихся и создающихся флебологических центров любой формы собственности.

Флебологический центр «Антирефлюкс» г. Москва, Нижний Кисельный переулок д.5/23 стр.1
+7 (499) 322-32-94

–> Флебологический центр «Антирефлюкс» г. Сургут, пр. Ленина 18
+7 (3462) 55-09-03

Флебологический центр «Веносан» г. Железнодорожный,
ул. Некрасова д.4
+7 (498) 620-19-55

Медицинский центр «МедАльянс» г. Нижневартовск,
ул. Спортивная 61
+7 (3466) 48-04-08

Медицинский центр «АВАмедикус» г. Сочи, ул. Волжская 34
+7 (918) 103-73-73

Тема: Добрый день, подскажите, какие обследования мне показаны при длительных болях в паховой области, имеется хронический аднексит, но на данный момент спокойно, гинеколог ставит (тромбо)флебит тазовой области, назначает антибиотики, детралекс, … Читать далее «Длительные боли в паховой области. Хронический аднексит и тромбофлебит»

Добрый день! Если это тромбофлебит — боль все равно не уйдет на антибиотиках. И антибиотики не помогают при тромбофлебите. Обследуйтесь более детально у врача гинеколога. Если все хорошо, стоит выполнить … Читать далее «Длительные боли в паховой области. Хронический аднексит и тромбофлебит»

Уважаемые коллеги! Нам приятно сообщить Вам о выходе книги Мазайшвили К.В. «Пропедевтика для флеболога: Книга о том, как собирать пазлы из симптомов в единую картину болезни: Методы диагностики заболеваний вен. Основы … Читать далее «Вышла в свет книга: «Пропедевтика для флеболога»»

Уважаемые коллеги! Скоро состоится очередная, 4-й Всероссийская научно-практическая конференция «Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на Севере» (25-26 октября 2019). Полные тексты материалов конференции размещаются в базе данных Научной Электронной … Читать далее «Ждем тезисы на конференцию «Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на Севере» 25-26 октября 2019»

Оценка статьи:

Загрузка...

Сохранить себе в: