Диагностика варикозной болезни нижних конечностей

Диагностика варикозной болезни нижних конечностей

Поставить диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей не является сложной проблемой. Синие, некрасивые вены под кожей, «сосудистые звездочки», варикозные узлы, огромные «гроздья винограда» – любой врач, увидев такую картину не сомневаясь, скажет Вам о наличии варикоза. Однако только флеболог сможет четко поставить не только диагноз, но и стадию заболевания, а так же расскажет о современных методах лечения и профилактики этой патологии.

Одним из основных методов обследования пациентов, страдающих варикозной болезнью, является ультразвуковая диагностика (дуплексное ангиосканирование).

В настоящее время дуплексное ангиосканирование является основным и в большинстве случаев единственным достаточным методом исследования при всех видах патологии вен нижних конечностей.

Показания для проведения УЗ- диагностики:

  • наличие изменений венозной системы (варикозные изменения, сосудистые узелки);
  • частые или внезапные отеки ног;
  • боль в ногах при ходьбе, работе, в состоянии покоя;
  • уплотнения или выпуклость вен на нижних конечностях;
  • тяжесть в ногах, усталость;
  • частое онемение конечностей;
  • периодические ночные судороги;
  • появление высыпаний, пятен, зуда в области голени;
  • появление пигментации в области голени;

Только после проведения исследования венозного кровотока и состояния клапанного аппарата вен можно поставить правильный диагноз и определиться с дальнейшей тактикой лечения пациента.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование – «золотой стандарт» диагностики заболеваний венозной системы, принятый во всем мире. Можно констатировать, что появление этого метода привело к радикальному пересмотру многих положений практической флебологии. Этот метод позволяет выявить наличие патологических рефлюксов крови или препятствий кровотоку в различных отделах венозной системы и оценить характер и протяженность поражения. Исследование проводится в стандартных зонах – нижняя треть голени, подколенная ямка и паховая область. Иногда сканируют вены и в других областях, если это необходимо для уточнения особенностей поражения венозной системы.

Преимущества метода дуплексного сканирования :

  • точность и детализация локальных участков (эффективно при тромбозе);
  • подробная картина деформации вен;
  • не имеет противопоказаний;
  • безболезненно и безопасно;
  • процедура длится полчаса.

Режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) – позволяет окрасить просвет сосуда в один из цветов, в зависимости от направления движения крови по сосуду. Как правило, красный цвет кодирует кровоток, направленный к ультразвуковому датчику, который держит производящий исследование врач, а синий – от датчика. Одновременно интенсивностью цвета кодируется скорость кровотока: чем ярче синий или красный цвет, тем выше скорость движения частиц крови, которую он кодирует.

Импульсный допплеровский режим (УЗДГ) – главной задачей допплерографии является оценка состояния вен и их клапанов. Для этого исследуются несколько участков на ногах, где расположены основные глубокие и подкожные вены. УЗДГ позволят быстро и точно определить проходимость глубоких и поверхностных вен, оценить работу клапанов, скорость кровотока. Этого вполне достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз и выработать рациональную тактику лечения.

Лабораторная диагностика – неотъемлемая часть лечения и контроля состояния пациентов с венозной патологией. Не секрет, что основная проблема варикозной болезни – вероятность тромбообразования и осложнений, связанных с этим патологическим процессом. Регулярный контроль над показателями крови, своевременная их коррекция – это одна из составляющих успешного лечения варикоза. Собственная лабораторная база Клиники позволяет решать данную задачу, не выходя за её порог. У нас пациенты могут, при необходимости, сдать весь комплекс анализов перед операцией.

Диагностика является важнейшим этапом лечения варикоза, благодаря которому флеболог хирург не только определяет стадию развития болезни, но и подбирает наиболее оптимальный вариант лечения заболевания.

Исследование гемостаза

Главные вклад (активная вкла

Гемостаз организма отвечает за жизненно важные функции:

  • сохранение крови в жидком состоянии в сосудах;
  • образование тромбов при любых повреждениях кровеносных сосудов.

Клетки крови, стенки сосудов, белок и плазма принимают активное участие в процессе свертываемости крови.

Что такое плазменный гемостаз организма?

Совокупность фибринолиза (система растворения тромбов), антикоагулянтной системы и системы коагуляции, называют плазменным гемостазом организма. Тромбы состоят из фибриновых волокон. Параметры свертывания крови, отвечают за скорость их образования. При нарушении работы систем гемостаза отмечаются такие физиологические изменения:

  • гипокоагуляция (сниженная свертываемость крови);
  • тромбофилия (увеличенное образование тромбов);
  • гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови).

Более точно диагностировать состояние организма (систем гемостаза), возможно, после лабораторного исследования (коагулораммы). Лабораторный анализ покажет развернутую картину о состоянии клеточных элементов крови. Информативность метода доказывает свою важность в диагностировании серьезных заболеваний (тромбофлебитов, тромбозов нижних конечностей).

Диагностика тромбозов

Тромбозы, как правило, протекают без ярко выраженной симптоматики. Повышению образования тромбов, предшествует множество факторов:

  • избыточный вес;
  • варикозное расширение вен;
  • прием гормональных препаратов;
  • гормональный дисбаланс организма;
  • длительная неподвижность конечностей;
  • онкологические заболевания.
Читать еще:  Симптомы варикозного расширения вен на ногах

Нередко, тромбоэмболии спонтанно возникают, в качестве осложнений после перенесенных травм, операций, самолечения. Высокий процент смертности дают осложнения после химиотерапии, онкологических заболеваний.

Для женщин тромбозы, чреваты последствиями, возникает фосфолипидный синдром, способный вызвать выкидыш на раннем сроке беременности или преждевременные роды.

Склонность к образованию тромбов может быть как приобретенной, так и врожденной при нарушениях свертываемости крови. Опытный флеболог диагностирует конкретную форму тромбоза после ряда назначенных лабораторных и скрининговых исследований.

Главные виды скрининга при исследовании гемостаза

Диагностировать заболевания венозной системы необходимо в несколько этапов:

  1. лабораторный (общий анализ крови, проведение протромбинового теста, исследование на волчаночный антикоагулянт, анализ РФМК, на антитромбин 3, протеины C, S, определение уровня гомоцистеина, фибриногена, анализ на антикардиолипиновые антитела, анализ на индекс АПТВ, исследование активности факторов Виллебранта, определение тромбинового времени).
  2. диагностирование генетических мутаций. Дифференцированный диагноз можно поставить с помощью скрининговой диагностики. Это даст возможность выявить тромбофлебит, тромбоз на начальных этапах.

Дифференциальная диагностика варикозной болезни нижних конечностей

Дифференциальная диагностика посттромботической венозной недостаточности проводится с варикозным расширением (эссенциальной дилатацией) вен, ангиодисплазиямн, слоновостью, ожирением и многими сосудистыми заболеваниями, поскольку хроническая венозная недостаточность нередко сопровождается довольно выраженными расстройствами лимфообращения и артериальной циркуляции.

Консервативная тактика в лечении посттромботической венозной недостаточности не оправдала надежд многих поколений хирургов. Хирурги же длительное время ограничивались только методами заживления трофических язв (ауто-, гомо- или гетеротрансплантации кожи). Операции на венозной системе при этом заболевании начали производить сравнительно недавно, так как их ошибочно считали недопустимыми и опасными вмешательствами.

На современном этапе развития флебологии в основу лечения поеттромботической венозной недостаточности положена хирургическая коррекция нарушений кровотока, главным образом в глубоких магистралях системы нижней полой вены. Применяются операции обходного восстановления венозного кровотока: при сегментарной окклюзии подвздошных вен и бедренно-подвздошной магистрали выполняются различные варианты перекрестного аутовенозного надлобкового сафенофеморального шунтирования (операция Пальма), усиливающего переток венозной крови из пораженной стороны на здоровую. Применяется также продольное аутовенозное шунтирование. Обязательным условием при выполнении этих операций является использование аутовенозного трансплантата с нормально функционирующим клапанным аппаратом.

При этой патологии находят применение и операции разделения гравитационного столба крови в недостаточных венозных магистралях путем резекции их на различных уровнях ниже нормально функционирующей крупной коллатералн. Выполняются резекции бедренной, подколенной и заднеберцовой вен. Такая резекция патологически измененных вен не только снижает повышенное давление, связанное с гравитацией, но и уменьшает амплитуду флотации крови во время ходьбы.

Наиболее удачным вариантом такой операции являются пересечение реканализованной бедренной вены под местом впадения глубокой вены бедра и соединение последней с магистральным стволом дистального отрезка поверхностной бедренной вены. Эта операция целесообразна в тех случаях, когда бедренная вена полностью реканализована, а глубокая вена бедра имеет достаточно большой диаметр и нормально функционирующий клапанный вариант. К этому же типу операций следует отнести под- или надфасциальное пересечение недостаточных надлодыжечных вен (перфораторов Кокетта), которое предупреждает распространение гидростатической флебогипертензии на наиболее «ранимую» при венозной недостаточности зону голени — окололодыжечиую область.

При посттромботической венозной недостаточности описанные операции целесообразно сочетать с удалением недостаточных подкожных вен и субфасциалыюй перевязкой коммуникантных вен по Линтону. Фасцнопликации по Аскару выполняется у этой категории больных редко, поскольку в области голени почти всегда имеет место субфасциальный отек, который иногда достигает такой степени, что хирургу приходится производить фасциотомию для декомпрессии мягких тканей голени. От операции создания вентильных механизмов в реканализоваиных венах в настоящее время отказались.

Иного подхода требуют больные хронической венозной недостаточностью, обусловленной расстройствами кровообращения в микроциркуляриых системах. Особое значение, в лечении этих больных приобретает применение консервативного комплекса лечебно-гигиенических мероприятий, которому должны быть обучены не только медицинские работники, но и широкие слои населения. Первостепенной задачей при этом является исключение всех факторов, усиливающих венозный стаз в нижних конечностях. Работа таких больных не должна быть связана с длительным пребыванием в вертикальном положении и с тяжелым физическим трудом.

Настоятельно следует рекомендовать частый кратковременный отдых в горизонтальном положении с приподнятой выше уровня сердца пораженной конечностью, лечебную физкультуру (упражнении в горизонтальном положении, плавание). Ножной конец кровати должен быть приподнят на 10—15°. Следует шире использовать ходьбу как средство, улучшающее венозный отток из нижних конечностей. При этом необходимо широко пользоваться бандажем из эластического бинта или резиновыми чулками. Медикаментозная терапия строится на применении средств, повышающих тонус венозной стенки и нормализующих функцию сосудистого русла на уровне микроциркуляции (гливенол и др.), и средств, направленных на борьбу с аутоаллергией (антигистаминные препараты).

Читать еще:  Варикоз психологические причины

Диагностика варикозной болезни

Наличие варикозной болезни устанавливается на основании комплексного анализа данных, полученных при осмотре, и результатов функционально-инструментальных методов исследования.

Методы обследования, применяемые при варикозной болезни [7]:

  • 1. Сбор анамнеза (истории жизни и болезни). На этом этапе выясняются:
    • § жалобы (боли, отёки, какие-то наружные проявления варикоза и др.) и их характер;
    • § анамнез жизни – с момента рождения до сегодняшнего дня. Сюда же можно отнести опрос по поводу сопутствующих хронических заболеваний, предшествующих травм;
    • § анамнез болезни, т.е. течение заболевания. Имеет значение начало заболевания, течение, характер обострений, проведённое лечение и её эффективность;
    • § условия жизни и труда, вредные привычки, режим, питание.
  • 2. Внешний осмотр на наличие сосудистых «звёздочек», узлов, расширенных вен, язв, экзем, дерматитов, состояния кожи и её цвет. Осматриваются обе конечности независимо от того, односторонний процесс или двусторонний.
  • 3. Пальпация (ощупывание). Также проводится на обеих ногах. Пальпируются изменённые вены, варикозные узлы, лимфоузлы (могут быть увеличены при тромбофлебите).
  • 4. Функциональные (жгутовые) пробы – для определения состояния клапанной системы и проходимости вен. Самая часто используемая среди них проба Троянова – Тренделенбурга.
  • 5. Лабораторные методы исследования:
    • § общий анализ крови – по уровню гемоглобина и скорости оседания эритроцитов можно судить о реологических свойствах крови, а при повышении числа лейкоцитов можно заподозрить воспалительный процесс (тромбофлебит);
    • § коагулограмма (кровь на свёртываемость) – даёт возможность судить о свёртывающей системе и риске тромбозов [8].
  • 6. Инструментальные методы исследования
  • § Ультразвуковые методы обследования во всём мире признаны самыми информативными в диагностике варикозной болезни. Современные аппараты, при помощи которых проводится ультразвуковое ангиосканирование, позволяют увидеть не только сосуд, но и определить направление и скорость кровотока, наличие тромбов и их форму.

Видов УЗИ несколько: допплерография (оценивается кровоток, состояние стенок и клапанов), дуплексное ангиосканирование (при сочетании нескольких режимов работы на экране получается чёрно-белое и цветное изображение сосуда и состояния кровотока), триплексное (к предыдущему варианту присоединяется и звуковой эффект).

  • o Рентгенологические методы могут применяться для обследования глубоких вен. При этом контрастное вещество вводится внутривенно. Затем делаются или снимки (флебография), или исследуются различные участки вен при прохождении контрастного вещества (флебосцинтиграфия). В сложных случаях может понадобиться компьютерная томография.
  • 2. Дополнительные методы исследования: флеботонометрия (измерение давления в венах для определения состояния клапанов), плетизмография (определение кровенаполнения сосудов в состоянии покоя и при нагрузке) [3].

При варикозной болезни визуализируются все глубокие вены, скорость движения крови по ним несколько снижена – до 5-7 см/с (в норме 8-9 см/с). Характерный сцинтиграфический признак болезни – контрастирование перфорантных вен с клапанной недостаточностью, через которые заполняются поверхностные венозные магистрали и их притоки. Кроме того, в условиях полной клапанной недостаточности большой подкожной вены выявляется ее заполнение радиофармпрепаратом сверху вниз. Рефлюкс через расширенное устье малой подкожной вены также может быть зарегистрирован с помощью данного метода. Линейная и объемная скорость кровотока снижается в 2 раза и более по сравнению с нормой.

Дополнительные способы инструментального обследования. Окклюзионная плетизмография позволяет определять тоноэластические свойства венозной стенки на основании изменений эвакуаторного объема крови и времени его эвакуации.

Фотоплетизмография и светоотражающая реография дают возможность оценивать время возвратного кровенаполнения, что указывает на степень венозного застоя. Многократное повторение процедуры позволяет изучать динамику изменений тоноэластических свойств венозной стенки и параметров венозного кровообращения в процессе лечения. Это особенно относится к случаям варикозной болезни с трофическими расстройствами, т. е. когда перед оперативным вмешательством необходимо проведение курса консервативной терапии [2].

Прямая флеботонометрия с измерением венозного давления в одной из вен тыла стопы в статическом положении и во время физической нагрузки долгое время считалась “золотым стандартом” в оценке функции мышечно-венозной помпы голени. Инвазивный характер исследования, а также появление способов непрямой оценки функциональных параметров привели к практически полному вытеснению флеботонометрии из клинической практики.

Рентгеноконтрастная флебография раньше считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни. Ее данные позволяли судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать несостоятельные перфорантные вены. В настоящее время рентгенофлебография при варикозной болезни практически не применяется, поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования без риска возникновения каких-либо осложнений.

Дифференциальная диагностика варикозной болезни. В первую очередь должна проводиться с синдромом Паркса-Вебера — Рубашова и, Клиппеля — Треноне, бедренной грыжей, посттромбофлебитическим синдромом [6].

Читать еще:  Причины варикоза у женщин

Симптомы хронических заболеваний вен нижних конечностей

Симптомокомплекс при ХЗВ достаточно многообразен. Большинство пациентов предъявляют жалобы на повышенную усталость ног, боль, чувство тяжести в икрах, ощущение отека, парестезии, ночные судороги, зуд и др. Симптомы ХЗВ имеют низкую специфичность, но вместе с тем имеются характерные особенности:

1. Определяются положением тела и физической активностью, появляются при длительных статических нагрузках (в положении сидя или стоя) и исчезают или уменьшаются после физической активности (ходьбы) и утром. То есть максимальная выраженность симптомов приходится на конец рабочего дня, а после ночного отдыха они, как правило, исчезают.

2. У женщин имеется связь с уровнем половых гормонов: жалобы часто возникают при гормональной терапии, колеблются в зависимости от фазы менструального цикла.

3. Изменяются в зависимости от температуры окружающей среды: усиливаются в жаркое время года. Часто наблюдается спонтанный регресс жалоб в холодное время года.

Основными факторами риска, способствующими развитию и прогрессированию заболевания, являются: наследственность, возраст, женский пол, избыточная масса тела, беременность и гормональная контрацепция у женщин, длительные статические нагрузки (в том числе работа стоя и сидя) и регулярный подъем тяжестей, высокий рост. Также к провоцирующим факторам можно отнести различные виды «перегревания» организма – длительное пребывание на солнце в жаркое время года, бани, горячие ванны. Даже полы с подогревом могут стать причиной появления или усиления симптомов заболевания.

Причины боли при ХЗВ

Болевой синдром, как правило, является первопричиной обращения пациента к врачу, а его неправильная дифференциальная диагностика приводит к тактическим ошибкам врачей (рис.1). Отличительными особенностями боли при ХЗВ является локализация в дистальных отделах конечностей и распирающий характер. Она появляется в конце дня, после длительных статических нагрузок, а уменьшается или исчезает в результате активных движений в голеностопном суставе, а также после подъема конечности выше горизонтали.

Рисунок 1. Дифференциальная диагностика болей в нижних конечностях.

Причины тяжести в ногах при ХЗВ

Одной из основных причин субъективных симптомов ХЗВ (в том числе чувства тяжести и усталости в ногах) является повышение венозного давления в нижних конечностях (“венозный застой”) за счет воздействия провоцирующих факторов и прогрессирования, в связи с этим, самого заболевания.

Основные подходы к терапии

Всем пациентам, имеющим такие симптомы, как боль, тяжесть и усталость в ногах, отек и др. обязательно назначается консервативная терапия. Последний включает в себя коррекцию образа жизни, эластическую компрессию, фармакотерапию, физиотерапевтическое лечение. Лечение должно быть курсовым – по 2 месяца 2 раза в год. В зависимости от результата терапии и стадии заболевания, решается вопрос о необходимости хирургической операции или склеротерапии.

Лечение ХЗВ, сопровождающихся субъективными симптомами.

Следует помнить, что лечение должно быть комплексным, и оно показано пациенту с любой формой и стадией ХЗВ.

Оптимальный комплекс лечебных мероприятий включает:

1. Коррекцию образа жизни.

– удобная обувь на небольшом каблуке (до 5 см) и т.п.

2.Назначение компрессионной терапии.

Для повседневного ношения назначается, в большинстве случаев, компрессионный трикотаж. В зависимости от степени тяжести заболевания назначают профилактический (плотность которого измеряется в DEN) или лечебный трикотаж (плотность которого измеряется в мм.рт.ст) определенной степени компрессии. Это могут быть гольфы, чулки или колготки как для мужчин, так и для женщин.

Фармакотерапия (или лечение с помощью флеботропных лекарственных средств) – неотъемлемый компонент современного лечения ХЗВ. Показана всем пациентам с субъективными (боль, отек, чувство тяжести в конечностях, покалывание, жжение, зуд, судороги в икроножных мышцах, усталость и утомляемость в ногах и т.д.) и объективными (отек, трофические язвы) симптомами на любой стадии заболевания. Фармакотерапия может быть осуществлена путем назначения пероральных (системных) или местных лекарственных форм.

Далее смотри главу Фармакотерапия ХЗВ.

4. Физиотерапевтическое лечение
На сегодняшний день объективно доказана эффективность таких физиотерапевтических методов, как лечебная физкультура и прерывистая компрессионная терапия (пневмокомпрессия).

5. Склеротерапию
Безоперационный метод лечения ХЗВ, получивший в настоящее время очень широкое распространение и большую популярность. Суть процедуры состоит во введении определенного лекарственного вещества в просвет расширенного венозного сосуда. Этот метод применяется на различных стадиях ХЗВ, но строго по показаниям, и должен выполняться квалифицированным специалистом.

6. Хирургическое лечение
Хирургическая операция показана при тяжелых стадиях заболевания и неэффективности консервативной терапии. Существует достаточно большой арсенал хирургических методик, от традиционной флебэктомии до минифлебэктомии, лазерной и радиочастотной облитерации пораженных сосудов, которые не только полностью устраняют симптомы заболевания и предотвращают дальнейшее прогрессирование процесса, но и максимально “незаметно” устраняют косметический дефект.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector